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El vínculo consumo-patología



Continuación del artículo anterior: La prevención de los riesgos asociados al alcohol

Dr. Michel Craplet

FRANCIA
Este segundo tema de discusión debe hacer un esfuerzo por determinar si existe algún vínculo entre el consumo medio de la población general y la patología. Algunos especialistas sostienen que este vínculo no existe, es decir que los consumos extremos son independientes del consumo de la población general.

Para otros investigadores, el número de problemas médicos y sociales provocados por la alcoholización está ligado al nivel medio de consumo: se incrementan cuando aumenta este consumo.

El factor que he denominado "vínculo social" se halla en el centro de una polémica, desde que Sully Ledermann propuso un modelo entre 1957 y 1960. Aunque este francés es muy conocido y apreciado en el mundo anglosajón, uno de los escasos investigadores citados en las bibliografías internacionales, su figura continúa siendo muy controvertida en nuestro país: "Nadie es profeta en su tierra".

La Teoría
Según esta aproximación de S.Ledermann15 , existe un continuum entre todos los bebedores, tanto si son ocasionales, "excesivos regulares" o dependientes. Al contrario que otros investigadores, que distinguen varios tipos de población:

  • Los bebedores "normales" para los que ninguna reglamentación resultará útil, puesto que son considerados como "razonables".
  • Los alcohólicos sobre los que no influirá ninguna reglamentación, ya que son considerados como "monstruos".

Esta distinción resulta de gran utilidad para los productores de alcohol, ya que rechaza la existencia del vínculo social que empuja a beber a las personas. Por esta misma razón, niegan la necesidad de una evolución conjunta de la sociedad de bebedores.

En el modelo inicial, S.Ledermann había seguido una fórmula matemática: consideraba que el consumo de alcohol obedece a una ley llamada log-normal, es decir que el porcentaje de individuos que beben en exceso no crece como el consumo medio, sino mucho más rápidamente, como ese consumo al cuadrado.

Esta fórmula matemática ha dejado de utilizarse en la actualidad, pero posteriores estudios como el de Skog 16 en Noruega han confirmado el modelo. La figura 2 es un ejemplo de ello: muestra que la proporción de individuos que beben más allá de unos determinados límites aumenta con el consumo medio. Este modelo puede ilustrarse más fácilmente a través de la relación entre el consumo medio y la frecuencia de ciertas consecuencias de la alcoholización excesiva. Siguiendo la evolución de un país cualquiera, es fácil encontrar ejemplos que confirman este fenómeno.

Figura 2 - Según un estudio de Knog 16
Eje vertical: Porcentaje de consumidores "abusivos"
Eje horizontal: Consumo medio de litros / año

Las enseñanzas de la historia
Siempre han podido apreciarse evoluciones muy claras cuando ha habido una brusca modificación de la disponibilidad de las bebidas alcohólicas. Ese fue el caso de EEUU durante los años de la prohibición: la restricción del consumo fue seguida de un descenso brutal de la mortalidad por cirrosis y una disminución regular de la mortalidad por otras causas (figura 3). En Francia, durante el período de la Ocupación, entre 1940 y 1944, el racionamiento de vino motivó el descenso de la tasa de mortalidad por cirrosis - de 40 por cada 100000 habitantes en 1940 pasó a ser de 5 por cada 100000 habitantes en 1945 (figura 4). Es cierto que podrían ser discutidas las circunstancias excepcionales de unas épocas tan llenas de particularidades, pero la evolución parece ser sumamente clara. Es interesante señalar que si bien la prohibición no supone la solución del complejo problema de la alcoholización excesiva, desde el punto de vista sanitario nadie puede dudar de su eficacia. El mismo paralelismo entre alcoholización y mortalidad por cirrosis pudo observarse en Inglaterra y País de Gales, tanto en una fase de descenso como de aumento del consumo (figura 5).

Figura 3 - Evolución de la mortalidad por cirrosis y otras causas durante los años de la "Ley Seca" en EEUU, según Klatskin 17
Eje vertical izquierdo: Fallecimientos por cirrosis cada 100000 habitantes
Eje vertical derecho: Fallecimientos por otras causas cada 100000 habitantes.
Eje horizontal: Años
Prohibición - Otras causas - Cirrosis

Figura 4 - Mortalidad general y mortalidad por cirrosis en Paris, de 1935 a 1963, según Péquignot 18
Eje vertical izquierdo: Fallecimientos por cirrosis
Eje vertical derecho: Fallecimientos por otras causas
Eje horizontal: Años
Vino racionado - Cirrosis - Otras causas

Figura 5 - Inglaterra y País de Gales. Consumo de alcohol y mortalidad por cirrosis, según Skog 19
Eje vertical izquierdo: Mortalidad cada 100000 habitantes
Eje vertical derecho: Consumo de alcohol por adulto al año
Eje horizontal: Años
Consumo - Mortalidad

Las variaciones nacionales
Las comparaciones entre distintos países pueden ilustrar, en un momento dado, las relaciones entre consumo medio y mortalidad. La relación dosis - efecto sobre la mortalidad por cirrosis es fácil de ver en un diagrama "geográfico" (figura 6). Un estudio reciente 21 realizado en 19 países ha mostrado la relación entre consumo medio y frecuencia de accidentes de tráfico a causa del alcohol. Los dos siguientes fenómenos han quedado probados:

  • La tasa de mortalidad aumenta con el consumo medio en esos 19 países (figura 7).
  • Las variaciones en el consumo ocasionan cambios en dicha tasa: el aumento del consumo entre 1965 y 1975 hizo crecer la tasa de mortalidad, mientras que la disminución del consumo entre 1980 y 1987 hizo que ésta descendiera (figura 8). Ambas variables fueron disociadas durante la segunda mitad de los años 70 (crisis del petróleo). Una reducción del consumo medio del 1% supone un descenso del 1% en la tasa de mortalidad. Es evidente que no podemos contentarnos con estas comparaciones de carácter global. Sería interesante contrastar las medidas de la relación dosis - efecto entre consumo y patología en las poblaciones de cada uno de los diferentes países, una vez realizados dichos estudios.
Figura 6 - Relación entre la mortalidad por cirrosis y el consumo de alcohol (litro / habitante / año), según Schmidt 20 y Péquignot 18
Eje vertical: Mortalidad por cirrosis (tasa cada 100000 habitantes>25 años).
Francia, Portugal, Italia, Austria, Alemania, España, EEUU, Checoslovaquia, Suiza, Hungría, Canada, Bélgica, Polonia, Suecia, Dinamarca, Noruega, Holanda, Finlandia, Inglaterra, Irlanda.

Figura 7 - Consumo medio de alcohol (en litros por adulto y por año)
Eje vertical: Tasa de mortalidad por !00 millones de vehículos-km

Figura 8 - Cambio medio anual (en porcentaje) del consumo de alcohol, según Lowenfels 21
Eje vertical: Variación de la mortalidad media
La solidaridad de los bebedores

El modelo de Ledermann es la expresión de un fenómeno que se observa en los mecanismos de contagio o bola de nieve. Este especialista estima que el conjunto de bebedores e individuos de una colectividad se mueven conjuntamente:

  • Los bebedores moderados son arrastrados por los excesivos. Esto resulta evidente en todo encuentro que gire alrededor del alcohol: aunque empujados por el exceso de los demás, se sienten protegidos por beber menos.
  • Los bebedores excesivos provocan las ocasiones de beber y, al ver los excesos de aquellos que son habitualmente moderados, se permiten abusar más del alcohol.

Es un fenómeno de arrastre, bien conocido por los clínicos: en una comunidad es frecuente que cada individuo encuentre en su acompañante el estímulo o la garantía que necesita para seguir bebiendo. Sin embargo, esta incitación puede también analizarse desde otro punto de vista:

  • Los moderados reducen a menudo su consumo cuando los individuos que habitualmente beben en exceso disminuyen el suyo o se vuelven abstinentes, aunque no exista ninguna razón que les obligue a ello.
  • Los excesivos permanecen sensibles a su entorno, aunque sean dependientes: cuando van acompañados suelen frenar su consumo, aunque a menudo, una vez vuelven a estar solos, caen de nuevo en el exceso.

Muchos profesionales siguen sin comprender estos mecanismos, de los que, sin embargo, se habla a menudo entre los grupos de enfermos.

El modelo de S.Ledermann implica la "solidaridad" de los consumidores atrapados en el vínculo social que representa la alcoholización. Defendiendo esta corriente de pensamiento, somos de la opinión de que ni los hombres considerados normales son razonables ni los otros, monstruos:

  • Los consumidores extremos, abstinentes o adictos al alcohol, son individuos como los demás con una anormalidad social. Esto significa que no siguen las reglas sociales que definen las normas de la moderación y del "saber beber": normas que han sufrido enormes variaciones a lo largo de la historia de las civilizaciones.
  • Estos consumidores no poseen ninguna monstruosidad biológica ni psicológica, simplemente una vulnerabilidad que se suma a los factores ambientales. A partir de Freud, sabemos que cada hombre tiene un monstruo en su interior (incesto, pulsión de muerte) y que el efecto desinhibidor del alcohol puede ayudar a que éste salga al exterior.

Un escritor describió este modelo con mayor brillantez: "La humanidad que bebe no es sino una simple excrecencia de la que no lo hace. Ella reproduce fielmente los rasgos, las variantes: lo que hace el cristal de la botella es aumentarlos o reflejarlos. Porque el bebedor no viene de un lugar exterior, se limita a salir del bar de enfrente" 22 .
Continuará la próxima semana..................

FUENTE: Revista “Alcoologie”
Federation of European Professional Associations Working in the Fieldof Drug abuse
http://www.erit.org/articles/prevenc_alcohol.htm
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