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Eficacia de estos programas en dependientes del alcohol



Continuación del artículo anterior :        Programas de disminución del daño en la dependencia alcohólica: el reto de la alcohología moderna
G Rubioa G Ponceb M A Jiménez-Arrierob

ESPAÑA
En la revisión llevada a cabo por Miller et al15 , recogieron 30 estudios aparecidos entre 1984 y 1992, en 14 de los cuales los resultados eran positivos y en los 16 restantes esta técnica era tan eficaz como las otras modalidades con las que se comparó. En estudios de seguimiento de un año de evolución los éxitos se aproximan al 70%, aunque en su mayor parte se realizaron en sujetos con abuso de alcohol. En otra revisión se ponía de manifiesto que las variables predictoras de éxito a largo plazo eran la gravedad de la dependencia, la valoración subjetiva de la meta con relación a su consumo (abstinencia versus moderación) y otras relacionadas con datos sociodemográficos (mejor pronóstico en mujeres, jóvenes y con nivel socioeconómico estable).

La tabla 1 recoge los estudios publicados en los que se incluyen sujetos mayoritariamente dependientes del alcohol y pone de manifiesto que los dependientes jóvenes, las mujeres y los sujetos con un adecuado soporte social tienen mejor pronóstico con este tipo de técnicas. Además, en los últimos años, se ha comprobado que la utilización de fármacos para disminuir el deseo mejora la efectividad de estos programas 16, 17, 19 .






Los que se oponen a los programas de BC son aquellos que piensan que el alcoholismo es una enfermedad y que los síntomas de este trastorno biológico no pueden ser controlados o regulados por algún tipo de intervención. Así, según esta perspectiva, los bebedores pueden dividirse en alcohólicos y no-alcohólicos. Estos últimos no presentan el fenómeno de la pérdida de control por lo que no necesitan entrenamiento en BC. Con este mismo planteamiento los alcohólicos tienen dos opciones: o mantenerse abstinentes o seguir bebiendo, con lo que la progresión de su enfermedad les llevará a un continuo deterioro. Desde nuestro punto de vista este razonamiento es rígido y no se adapta a la realidad clínica ni a los resultados procedentes de la investigación en esta área.

Hay varias razones que hacen recomendable este tipo de programas. En primer lugar porque algunos pacientes consideran exagerado que el primer tratamiento que se les prescribe para su problemática con el alcohol sea la abstinencia, sin intentar otra posibilidad que les permita moderar su consumo. Es cierto que cuando se intenta este tipo de programa se crea una excelente relación entre el médico y el paciente, de forma que si se fracasa en el objetivo, se suele estar en buena disposición para aceptar la abstinencia. Desde el punto de vista epidemiológico, en la población general hay más individuos con problemas leve-moderados por el alcohol que dependientes graves.

Aquéllos han sido ignorados o poco atendidos por los dispositivos de Primaria y de especializada hasta que en las últimas décadas se han introducido las intervenciones breves. Además, esta forma de abordaje permite captar y tratar un mayor número de pacientes que con los programas basados exclusivamente en la abstinencia, que por otro lado son m&aa cute;s proclives a aceptar este tipo de objetivos. En tercer lugar, los programas son relativamente cortos y económicos; y, por último, algunos pacientes cuando han alcanzado el objetivo de controlar su consumo pasan voluntariamente a la abstinencia.

Prevención terciaria y reducción del daño (RD)
En este apartado, el objetivo de las intervenciones es evitar, en la medida de lo posible, las complicaciones de la enfermedad, es decir, de la dependencia. Muchos clínicos identifican las intervenciones de este estadio con los programas de disminución del daño para dependientes de opiáceos.

En la dependencia alcohólica, la necesidad de programas de reducción de daños y riesgos surge del carácter crónico del proceso en un porcentaje alto de pacientes, y de los pobres resultados obtenidos, en un grupo de ellos, con los programas de tratamiento clásicos que giran en torno a la prescripción de abstinencia absoluta de alcohol.

La dependencia alcohólica es una enfermedad crónica con una gran estabilidad en los patrones de evolución, con poca progresividad y pequeñas fluctuaciones a lo largo del tiempo dentro de un nivel de gravedad conseguido. Las funciones del tratamiento de la dependencia alcohólica como una enfermedad con una tendencia a la recaída que va más allá de la voluntad y motivación de los pacientes son: reducción de daños y riesgos, estabilización, mantenimiento y resolución de crisis y recaídas. En la clínica, nos encontramos que el tratamiento lleva a la abstinencia a un grupo de pacientes y a otros les lleva a una reducción de los niveles de consumo y de las complicaciones asociadas y a una mejora de su calidad de vida. No se debe minimizar la importancia de este segundo papel del tratamiento

Los métodos asumidos por los programas de RD parten del supuesto de que hay un continuum de consecuencias de riesgo relacionados con el nivel de consumo de la droga. La meta de estos programas es facilitar un movimiento a lo largo de ese continuum de forma que se descienda en el nivel de riesgo. Aunque la abstinencia es considerada como una meta deseable de mínimo riesgo, cualquier disminución del riesgo es propiciada y apoyada.

Los programas de RD conforman un modelo comprehensivo que abarcan diferentes programas diseñados para disminuir el nivel de las consecuencias entre los que se pueden incluir: tratamientos clínicos individualizados, abordajes basados en la prevención de la salud, programas orientados a provocar cambios ambientales e iniciativas políticas.

El objetivo de los programas de disminución de riesgo es movilizar al sujeto en la dirección tendente a disminuir las consecuencias negativas de su ingesta. Por supuesto que en este modelo se acepta la abstinencia como «el ideal», pero permite trabajar para ir consiguiendo logros, aunque la abstinencia no se haya alcanzado.
Se asume la idea de que según se vaya reduciendo el nivel de consumo también lo harán sus consecuencias. Como cabe esperar, el consumo moderado puede tener consecuencias peligrosas o beneficiosas. Puede causar problemas cuando se conducen automóviles o maquinas, también se asocia a problemas en el recién nacido de madres bebedoras, y por supuesto que en algunas personas puede resultar beneficioso para prevenir determinadas patologías cardiovasculares.

La metodología de estos programas no es únicamente eficaz cuando se aplican en contextos clínicos sino también cuando se piensa en términos epidemiológicos.
En muchas ocasiones se señalan o se proponen actuaciones que son útiles en pacientes que cumplen adecuadamente las indicaciones del profesional. El problema es que en la práctica, la situación más frecuente es que el paciente presente algún tipo de resistencia o recaiga.

Muchos piensan que no se puede ayudar a alguien que no ha tomado conciencia de su problema o que se niega a cambiar pero esto no es cierto. La abstinencia debe ser la meta a largo plazo, no obstante existen períodos en los que hay que plantearse objetivos más realistas para evitar otros riesgos. Esto es, asegurar el contacto con los pacientes, iniciar el cambio y reducir los daños asociados al consumo.

Características de los programas de reducción de daños y riesgos
Estos programas vienen definidos por el cambio de prescripción y por la actuación prioritaria sobre las complicaciones y factores asociados al consumo. El cambio de prescripción y la búsqueda de la reducción del consumo no implica obligatoriamente una mejoría de todos los problemas y enfermedades de los dependientes del alcohol.
La prioridad de intervenir sobre las complicaciones y factores asociados al consumo va a suponer, como ha ocurrido en otras adicciones, importantes cambios en los dispositivos asistenciales con incorporación de profesionales y redes sociales amplias. La retención en el tratamiento se convierte en el objetivo primordial y en indicador de calidad del programa. Los factores terapéuticos y asistenciales que se asocian a buenos resultados están relacionados con la actitud de los profesionales y la disminución de barreras terapéuticas 20 .

De forma genérica puede decirse que las intervenciones para disminuir las complicaciones en dependientes del alcohol no tienen como finalidad inmediata que el sujeto modifique su patrón de consumo sino la disminución de los daños provocados por su consumo. Se ha sugerido que este tipo de intervenciones impiden o retrasan la posibilidad de que el sujeto cambie los patrones del consumo. En dicha asunción se presupone que el sufrimiento siempre lleva al cambio y que el cambio de conducta lleva una disminución de las consecuencias negativas. Esto no siempre es cierto, ya que son numerosos los casos de pacientes que incrementan su consumo en situaciones en las que existen más adversidades, como una forma de enfrentarse a la ansiedad o desesperación que éstas producen.

En ocasiones encontramos pacientes que no quieren abandonar el consumo de alcohol, esto puede ser porque no son conscientes de la problemática que implica su alcoholismo, o quizá porque no reconocen que esos problemas los ocasiona el alcohol, o incluso porque no se creen capaces de abandonar el hábito alcohólico. Es en este tipo de pacientes en los que encontramos una resistencia especial a dejar de beber y a mantener una abstinencia absoluta de alcohol, por lo que no podemos intervenir directamente sobre este tema.

En estos casos, el especialista no debe desistir y el objetivo prioritario aquí será examinar otras áreas de intervención, así desde ellas intentaremos llegar al abandono del consumo. Estas áreas son la familia, la psicopatología del sujeto, las complicaciones médicas y la motivación.

Conclusiones
La heterogeneidad de los pacientes atendidos en los diferentes marcos asistenciales obliga a los clínicos a manejar un amplio abanico de intervenciones, de las cuales debe tener información tanto el clínico como el paciente. Se trata de intentar elegir el abordaje que tanto el médico como el paciente consideren que puede ser el más adecuado, e incluso de sacrificar los intereses del médico a corto plazo, ya que la confrontación en muchos casos suele llevar al abandono del paciente y al alejamiento del sistema sanitario. Todavía existe en el área de la alcohología un porcentaje de profesionales que militan en el denominado «fundamentalismo de la abstinencia», en nuestra opinión dicha doctrina está obsoleta por la realidad clínica, por los avances en neurociencias y por las evidencias sobre los resultados de programas concebidos en la filosofía de la reducción del daño. No debemos olvidar que en nuestro país se puso en marcha el programa ORCA (Objetivo la reducción del consumo de alcohol) que confirmó la eficacia de este tipo de abordajes.

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aServicio de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
bUnidad de conductas adictivas. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

FUENTE: Ediciones DOYMA/Ediciones Biomédicas/Trastornos Adictivos.
http://www.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13045025
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